سرانه درمان چیست؟
سرانه درمان در واقع مبلغی است که باید توسط بیمه‌گذار و بابت دریافت خدمات و پوشش بیمه‌ای به‌صورت سالانه پرداخت شود. حق سرانه بر اساس خدماتی که به هر یک از مشمولین ارائه میشود، به‌صورت ماهانه برای هر فرد تعیین میشود.
نکته مهم اینجاست که حق سرانه در صندوق‌های بیمه‌ای پایه مانند بیمه تامین اجتماعی و بیمه سلامت با یکدیگر متفاوت است. حال که می‌دانید سرانه درمان چیست، در ادامه توضیحات بیشتری در مورد آن ارائه میشود.
تفاوت سرانه درمان با فرانشیز
سرانه درمانی و فرانشیز از آن دسته اصطلاحاتی هستند که بسیاری از بیمه‌گذارها مفهوم و نقش آن در بیمه خود را نمی‌دانند. این عدم آگاهی می‌تواند تا اندازه‌ای باشد که برخی از افراد حتی این دو اصطلاح را به‌جای هم استفاده کنند.
فرانشیز در قراردادهای بیمه‌ای به بخشی از هزینه‌هایی گفته میشود که بیمه‌گذار موظف است در ازای دریافت خدمات از مراکز درمانی به موسسات طرف قرارداد پرداخت کند. به‌عبارت ساده‌تر، زمانی‌که شما برای دریافت خدمات درمانی به یک مرکز درمانی مانند کلینیک، درمانگاه یا بیمارستان مراجعه می‌کنید، باید مبلغی را به‌عنوان هزینه دریافت خدمات درمانی به آن مرکز پرداخت کنید که همان فرانشیز است.
مبلغ فرانشیز بیمه به‌صورت درصدی از هزینه‌های درمانی بوده و شرکت‌های بیمه‌گر تعهدی برای پرداخت آن ندارند و باید توسط بیمار (بیمه‌گذار) پرداخت شود. این مهم‌ترین تفاوت سرانه درمان با فرانشیز است.
در مقابل فرانشیز، سرانۀ درمان مبلغی است که هر فرد در ازای دریافت خدمات درمانی باید مستقیما به صندوق بیمه تامین اجتماعی یا صندوق بیمه سلامت پرداخت کند.
حق سرانه درمان توسط چه کسی مشخص میشود؟
حق سرانۀ ماهانه در هر سال توسط مصوبه هیات وزیران تعیین شده و به مراکز مرتبط ابلاغ خواهد شد. هیات وزیران با توجه به معیارهای مختلفی حق سرانه را تعیین می‌کنند و بیمه‌گذار نیز موظف به پرداخت آن است.
سرانه درمان در بیمه سلامت
در بیمه سلامت، 5 صندوق بیمه‌ای وجود دارد که هر کدام از آنها با توجه به شرایط و ضوابط، حق سرانه متفاوتی دریافت می‌کنند. در ادامه 5 صندوق مختلف بررسی خواهند شد.
سرانه درمان بیمه سلامت در صندوق کارکنان دولت 1402
صندوق کارکنان دولتی دارای 3 بخش مجزا به شرح زیر است:
- شاغلین دولتی
- بازنشستگان دولتی
- موظفان دولتی
در صندوق کارکنان دولت، حق سرانه درمانی بر اساس نسبت هر فرد با شخص بیمه‌شده در دولت تعیین خواهد شد. به‌عنوان‌مثال، فرد بیمه‌شده در دولت با عنوان تبعی (1)، همسر و فرزندان فرد بیمه‌شدۀ اصلی با عنوان تبعی (2) و پدر و مادر بیمه‌شدۀ اصلی در دولت با عنوان تبعی (3) شناخته می‌شوند. البته در مورد نیروهای مسلح، تبعی درجه 3، غیر از پدر و مادر، شامل خواهر و برادر و عروس و داماد نیز خواهد شد.
سرانه تبعی (1)
سرانه تبعی (1) مختص بیمه‌شدۀ اصلی است. حق سرانه برای افراد شاغل و همین‌طور شاغل‌های خودکفا، 2% از حقوق و مزایای مصوب و مستمر آنها تعیین شده است. سرانه درمان در دوران بازنشستگی و موظفین (خودکفا) نیز 1.7% از حقوق و مزایای مصوب آنها خواهد بود.
سرانه تبعی (2)
سرانه تبعی (2) برای همسر و فرزندان بیمه‌شدۀ اصلی تعیین میشود. حق‌بیمه سرانه همسر و فرزندان افراد شاغل طبق ضوابط جاری در هر صندوق پرداخت شده که معادل حق سرانه بیمه مصوب است.
سرانه تبعی (3)
سرانه تبعی (3) برای پدر و مادر بیمه‌شدۀ اصلی تعیین میشود. حق بیمه افراد تبعی درجه 3 برای خدمات درمانی نیروهای مسلح طبق ضوابط صندوق‌ها معادل 2.9% از مازاد حق سرانه بیمه مصوب خواهد بود. در مورد خدمات درمانی نیروهای مسلح، افراد زیر به‌عنوان افراد تبعی درجه 3 تعیین می‌شوند.
- پدر
- مادر
- خواهر
- برادر
- عروس
- داماد
سرانه بیمه سلامت سایر صندوق‌ها
سرانه بیمه سلامت برای سایر صندوق‌ها به 2 بخش تقسیم میشود. کسانی که توانایی پرداخت سرانه را دارند، مبلغ مصوب از حقوق آنها کسر میشود. اما کسانی که در دهک‌های پایین یارانه (دهک 1، 2 و 3) قرار گرفته و یا جزو بیماران خاص هستند، مستثنی بوده و 100% سرانه درمان آنها را دولت پرداخت خواهد کرد.
سرانه درمان در دوران بازنشستگی
طبق ماده 89 قانون تامین اجتماعی، این سازمان با هدف مساعدت به بازنشستگان تامین اجتماعی، حق سرانه که در دوران اشتغال و برای شاغل‌های بیمه‌گذار 9% بوده را در دوران بازنشستگی کاهش داده و به 2% رسانده است. بنابراین بازنشستگان با پرداخت 2% از حقوق یا مستمری خود از خدمات درمانی بهره‌مند می‌شوند. توجه کنید که مابه‌التفاوت مبلغ پرداختی مستمری‌بگیران، از سوی سازمان تامین اجتماعی پرداخت خواهد شد.
منبع ازکی